Nome:
(Come appare nel passaporto)

Cognome:
(Come appare nel passaporto)

Eta':

Sesso:

Male Female

Data di nascita:

Altezza (cm):

Peso (kg):

Nazionalita':

Numero di passaporto:

E-mail:

Telefono:

Indirizzo:

Nome

Email

Si

No

Si

No

Diabete o problemi di zucchero nel sangue

Problemi alla tiroide

Problemi di cuore

Problemi ai polmoni

Problemi di pressione sanguigna

Problemi ai reni o al fegato

Complicazioni sanguigne

Cancro

HIV o AIDS

Problemi di Nervosismo/Depressione

Problemi neurologici

Problemi con l'anestesia

Prendi pillole per il controllo gravidanza,medicamenti ormone sostitutivi o indossi un cerotto di ormonale?

Si No

Sei gravida?

SI No

Pianifichi di avere altre gravidanze?

Si No

Quand'e' l'ultima volta che hai partorito?

L'ultima volta che hai allattato?

Sei mai stata ricoverata,ricevuto operazioni o cure mediche negli ultimi 12 mesi??

Si No

Se si,quando?

Se si, per quale motivo?

Hai protesi od oggetti metallici nel tuo corpo?

Si No

Se si, prego specificare:

Hai problemi di guarigione?

Si No

Hai qualche allergia(cibo,medicinali,etc)?

Si No

Se si,prego specificare:

Fai una lista dei medicamenti che stai ultimamente prendendo(anche i dosaggi):

Fai una lista di tutte le vitamine/cibi e supplementi alimentari che stai prendendo:

Hai mai preso un inibitore MAO(Nardil,Marplan o Parnate)??

Si No

Se si,che quantita' ti sei somministrato l'ultima volta?

Hai mai preso inticoagulanti(Coumadina,Eparina,Aspirin)?

Si No

Se si,che quantita' ti sei somministrato l'ultima volta?

Fumi?

Si No

Se si,quanto fumi?

Se si,l'ultima volta che hai fumato?

Bevi alcolici?

Yes No

Se si,quanti alcolici bevi?